RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparente apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples é inadequada no sentido de se planejar intervenção terapêutica na pós-menopausa. Entretanto, existem várias técnicas semi-quantitativas de se avaliar a morfologia trabecular óssea. Nesse sentido, a mais utilizada até o momento, tem sido a do índice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fêmur proximal. Esta técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal, mas apresenta valor limitado em mulheres jovens.
SINGLE PHOTON ABSORPTYOMETRY (SPA)
Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA. Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia, emitido por uma fonte externa de NA 125I ou 241AM . No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e. g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de tecidos moles é mínima. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i. e., coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada.
DUAL PHOTON ABSORPTYOMETRY (DPA)
Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se a DPA. Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão.
DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTYOMETRY (DXA)
Com o objetivo de superar as limitações da DPA, a fonte de 153Gd foi substituída por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da saída do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido (4-6 min), com menor erro de precisão (~1%), menor dose de radiação para o paciente e melhor resolução das imagens. Durante a realização do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do corpo do paciente.
O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm 2; gramas de mineral ósseo/cm 2 de área analisada - BMD). Esses dados são utilizados na construção de uma imagem que permite a identificação e a análise de regiões de interesse.
Mais recentemente, estão sendo desenvolvidos equipamentos que possuem uma fonte de raios - X em Fanbeam e múltiplos detectores milimétricos de estado sólido. Isso permitiu melhora na qualidade (resolução) da imagem, diminuição do erro de precisão e tempo do exame.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)
O QCT também se baseia na análise da atenuação de radiação mono ou duo-energética, após adaptação de equipamento convencionais de tomografia computadorizada. A vantagem dessa técnica é permitir examinar separadamente o osso trabecular do osso cortical, em especial nos corpos vertebrais, além de fornecer valores verdadeiros (volumétrico) de densidade mineral óssea em g/cm3.
Entretanto, o seu valor como uma ferramenta de screening não está totalmente estabelecido e sua aplicação clínica tem sido limitada pela alta dose de radiação, pelo alto custo, pela maior interferência do conteúdo gorduroso da medula óssea (importante no indivíduo idoso com erros de até 30%) e pela baixa reprodutibilidade entre equipamentos.
AVALIAÇÃO PELO ULTRASSOM
Uma nova técnica tem sido desenvolvida nos últimos anos, utilizando-se feixes de ultrassom para o estudo ósseo. Basicamente, avalia-se a velocidade, atenuação e reflexão do ultrassom no tecido ósseo. Entre os fatores que falam a favor do emprego desta metodologia, destacam -se o fato de não envolver radiação ionizante e a possibilidade de obtenção de resultados relativos à estrutura óssea.
A atenuação do ultrassom (BUA) é geralmente estudada no calcâneo. O sistema consiste de um tanque de água, contendo dois transdutores ultrassônicos, um agindo como transmissor e o outro, como receptor. O sistema possui uma interface para que os sinais sejam analisados por computador.
Um calcanhar é submetido a um feixe de ultrassom de curta duração e frequência, variando entre 200 -1000 Khz. A amplitude do espectro é comparada com a da água para fornecer uma curva de atenuação do calcanhar vs a frequência , sendo que o slope da parte linear desta curva é usado para caracterizar o osso . A atenuação é relacionada tanto com a quantidade de osso no caminho do feixe de ultrassom quanto com a estrutura trabecular. A BUA apresenta reprodutibilidade de 2.5 - 3.5 %. Alguns equipamentos fornecem um índice combinado entre BUA e SOS. A reflexão do ultra -som também pode fornecer um índice de propriedades materiais do osso. Os principais sítios estudados são a tíbia, o rádio e a patela. A velocidade do ultrassom é proporcional à raiz quadrada do produto da dureza e da densidade do osso.
Durante os últimos anos, tem crescido o consenso internacional de que o estudo do osso (calcâneo) pelo ultrassom, fornece a sensibilidade diagnóstica de fratura vertebral comparativa àquela atingida pela densitometria da coluna, e definitivamente melhor do que a fornecida pelo estudo do esqueleto periférico. Além disso, o estudo ultrassonográfico do calcâneo também é bastante sensível para se estimar o risco relativo de fratura do fêmur proximal.
O estudo ultrassônico do calcâneo apresentar valor preditivo muito alto e isto ainda não está claro. Cerca de 70% da variabilidade do BUA no calcâneo, está associada a espessura trabecular obtida pela histomorfometria, o que sugere que esses parâmetros podem refletir aspectos estruturais do tecido ósseo.
BIÓPSIA ÓSSEA
ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA
Há várias décadas, pesquisadores de várias partes do mundo empenharam-se em desenvolver métodos que possibilitassem o estudo do tecido ósseo. O principal desafio enfrentado era a dureza, própria do tecido. O problema foi parcialmente resolvido quando se passou a utilizar soluções ácidas e quelantes visando descalcificar o osso. Durante vários anos, tal técnica foi a única abordagem possível, ela permitia que se identificasse todas as estruturas, porém o conteúdo mineral, principal constituinte do tecido, não era preservado. Na década de 60, vários autores entre eles Harold Frost, desenvolveram métodos que permitiam a não descalcificação do osso. Tais técnicas utilizavam a embebição do fragmento de osso em determinados plásticos, como por exemplo, o metilmetacrilato
Desde então, várias perguntas a respeito da remodelação óssea, do crescimento, da arquitetura e, sobre a compreensão das doenças ósseas metabólicas, começaram a ser respondida . Uma vez obtido, o fragmento deve ser imediatamente colocado em etanol a 70 %, podendo nele permanecer por vários dias, sem deterioração das estruturas. A seguir, o processamento inclui a desidratação e embebição em plásticos, sendo o metilmetacrilato um dos mais utilizados. Tal técnica permite a obtenção de cortes histológicos de 5 m e 10m, que após colorações específicas, serão analisadas ao microscópio comum ( 5m) e ao microscópio de fluorescência (10m).
A análise histomorfométrica pode ser realizada com auxílio de retículos especiais, ou com técnicas semiautomáticas que incluem o uso de vídeos e computadores. Os resultados permitem conhecer valores como o volume trabecular, superfície osteóide e de reabsorção, superfície mineralizante, espessura das traves ósseas, espessura osteóide , Velocidade de mineralização, além de outros parâmetros calculados direta ou indiretamente, que analisados em conjunto, fornecem o diagnóstico final. Sabe -se que o primeiro critério para se escolher o tipo de procedimento em medicina clínica é: se o mesmo fornece um diagnóstico e se esse ajuda na decisão terapêutica.
O segundo critério é se o procedimento fornece informações quanto ao prognóstico. Além desses, deve -se levar e conta se os riscos, o desconforto, o preço do procedimento compensam em relação às informações por ele proporcionadas.
No caso das biópsias ósseas transíliacas, a lista de indicações está em franca expansão devido ao melhor conhecimento da técnica e da fisiopatologia das doenças ósseas. As principais indicações são:
- osteoporose
- pós-menopausa,
- osteomalácia,
- raquitismo,
- osteodistrofia renal,
- hiperparatireoidismo primário,
- doenças ósseas associadas à doenças gastrointestinais crônicas.
Existem certas situações na osteoporose pós-menopausa que a indicação de biópsia óssea se faz logo no início dos sintomas, ou seja, gravidade do quadro clínico associado a marcadores bioquímicos cujos resultados são inconclusivos. Outra indicação seria na avaliação de novas drogas, visando observar se elas não são supressivas à remodelação óssea; nesses casos, a biópsia deveria ser realizada no início e no fim do tratamento, visto que, somente tal comparação, poderia avaliar a atuação da droga em questão.
A incidência e prevalência de osteoporose pós menopausa são muito altas e os laboratórios habilitados para trabalhar com o tecido ósseo sem descalcificá-lo e com análise histomorfométrica são poucos o que, infelizmente, limita bastante o número de biópsias ósseas. Pacientes com raquitismo e suspeita de osteomalácia, são candidatos a biópsia óssea, pois, realmente este é o melhor método diagnóstico, indicando inclusive, a terapêutica mais adequada. O mesmo deve -se dizer quanto aos pacientes urêmicos com sintomas de osteodistrofia renal, visto que somente a biópsia é conclusiva, principalmente se o paciente apresentar intoxicação alumínica.
As principais complicações da biópsia óssea são: hematomas, neuropatia femoral e dor, e sua incidência é extremamente baixa, cerca de 0, 5 %. Outra informação importante é que todo procedimento técnico é demorado, levando em média 1 mês, desde a realização da biópsia até o diagnóstico final.
