01) Conceitue e caracterize a estrutura do osso.
- Ossos são estruturas esbranquiçadas do nosso corpo. São rígidos e flexíveis (características conferidas pela matriz óssea inorgânica e orgânica). Os ossos são vascularizados, o sangue transporta uma grande quantidade de cálcio para o osso (o que o difere da cartilagem), tornando-o calcificado (mineralizado).
São formados por tecido conjuntivo, contendo três tipos de células e matriz celular:
- Osteoblastos: células jovens produtoras de matriz orgânica, derivam de células osteoprogenitoras da camada profunda do periósteo (ver adiante). A matriz orgânica produzida contém fibras colágenas e glicosaminoglicanas, quando é formada e ainda não calcificada é denominada de osteóide.
- Osteócitos – são células ficaram aprisionadas devido à calcificação da matriz óssea, possuem prolongamentos que fazem a comunicação entre esse tipo celular. Sua atividade é baixa, e realiza a manutenção da matriz óssea.
- Osteoclastos – são células derivadas da medula óssea (derivam dos monócitos sanguíneos), participam da reabsorção óssea (remodelação), realizando a fagocitose do tecido ósseo. O processo de remodelação óssea ocorre com mais intensidade no tecido ósseo esponjoso em comparação com o compacto.
- Matriz celular – orgânica produzida pelos osteoblastos; inorgânica (composto de fosfato e cálcio, formando cristais de hidroxiapatita).
Os ossos são revestidos internamente e externamente por membranas de tecido conjuntivo, especializadas, denominadas respectivamente de endósteo e periósteo. Tanto o periósteo quanto o endósteo são supridos por nervos, conferindo a sensibilidade. O periósteo é dividido em duas lâminas: profunda (osteoprogenitora), capaz de originar osteoblastos; superficial (fibrosa) recebe a fixação dos tendões, ligamentos, os vasos sanguíneos e nervos, superficial, por onde os vasos e nervos chegam aos ossos, e local de fixação de tendões e ligamentos.
O conjunto de ossos e cartilagens unidos (articulados) forma o esqueleto. O esqueleto possui diversas funções, entre elas:
• proteção de órgãos vitais;
• sustentação do corpo;
• armazenamento de íons como cálcio e fósforo;
• atua como alavancas, movimentada pelos músculos, deslocando segmentos do corpo;
• hematocitopoiese, formação de células do sangue, por meio da medula óssea (vermelha).
O tecido ósseo se dispõe de uma maneira particular, para garantir a rigidez e a flexibilidade. Desta forma, os ossos são capazes de suportar forças de tração, compressão e cisalhamento. Esse arranjo é conferido pelas substâncias ósseas que formam os ossos: substância compacta e esponjosa. A substância compacta é externa, o tecido ósseo forma lâminas fortemente unidas, sem deixar espaços (rigidez). Na substância óssea esponjosa, o tecido ósseo se organiza formando espaços entre suas lâminas (criando o aspecto de esponja), garantindo a flexibilidade. Na substância óssea esponjosa encontramos a medula óssea vermelha, produtora das células do sangue.
Nos ossos longos a substância óssea esponjosa é predominante no interior das epífises, enquanto que na diáfise predomina a substância compacta, ficando a substância esponjosa restrita a uma fina camada, desta forma, no interior da diáfise dos ossos longos se forma o canal medular. Nos ossos curtos a substância compacta forma a camada externa e, internamente o osso é preenchido por substância esponjosa. Nos ossos laminares do crânio, encontramos duas lâminas de substância óssea compacta (interna e externa), e entre essas lâminas a substância óssea esponjosa, denominada de díploe.
02) No que consistem os influxos e afluxos de cálcio nos ossos?
- O cálcio é um íon fundamental para a manutenção da resistência óssea. Um osso com pouca quantidade de cálcio em sua matriz se torna extremamente frágil, como ocorre na osteoporose. Para que o cálcio, ingerido na alimentação, seja transportado para o osso, diversos mecanismos precisam atuar no processo. O cálcio, após o processo da digestão, é absorvido no intestino delgado mediante a presença de um substrato da vitamina D (que é processada no fígado). Após sua absorção, ocorre o aumento da quantidade de cálcio no sangue. O hormônio calcitonina (produzido pela glândula tireóide) transporta o cálcio presente no sangue para os ossos.
Fatores como: dieta rica em cálcio, luz solar (importante para a produção de vitamina D); atividade normal da glândula tireóide; e estímulos mecânicos; mantêm a saúde dos ossos. Em situações que os níveis de cálcio no sangue diminuem, mecanismos fisiológicos entram em ação para retirar o cálcio armazenado nos ossos. Para isso ocorre à liberação do parato-hormônio (PTH ou hormônio da paratireóide), que por estimulação indireta, aumentam a atividade dos osteoclastos, provocando reabsorção óssea e desprendimento do cálcio para o sangue, elevando novamente os níveis de cálcio. Os hormônios produzidos pelas gônadas (estrógeno, na mulher; e testosterona, no homem), inibem a ação osteoclástica. Desta forma, a diminuição da função gonadal (hipogonadismo), ou a menopausa/andropausa, podem causar aumento da atividade osteoclástica, levando à osteoporose.
03) No que consiste a osteoporose, quais são as características, os quadros clínicos e sua identificação na densitometria óssea?
- É uma doença que atinge os ossos. Caracteriza-se quando a quantidade de massa óssea diminui substancialmente e desenvolve ossos ocos, finos e de extrema sensibilidade, mais sujeitos a fraturas. As mulheres são as mais atingidas pela doença, uma vez que, na menopausa, os níveis de estrógeno caem bruscamente. Com isso, os ossos passam a incorporar menos cálcio (fundamental na formação do tecido ósseo), tornando-se mais frágeis. Para cada quatro mulheres, somente um homem desenvolve esta patologia. A densidade mineral de cálcio é reduzida de 65% para 35% quando a osteoporose se instala. O canal medular central do osso torna-se mais largo.
Com a progressão da osteoporose, os ossos podem ficar esburacados e quebradiços. O colágeno e os depósitos minerais são desfeitos muito rapidamente e a formação do osso torna -se mais lenta. Com menos colágeno, surge espaços vazios que enfraquecem o osso. A fisiopatologia da osteoporose é complexa, no entanto, o conhecimento de fatos importantes relativos ao metabolismo ósseo indica os fatores celulares, fisiológicos e metabólicos como básicos na sua dinâmica.
Várias modificações importantes são observadas na osteoporose, sendo o mais significativo o aumento da reabsorção óssea, que possivelmente é a causa da redução da massa esquelética. Embora não sejam totalmente esclarecidos os mecanismos celulares envolvidos nas modificações da remodelação óssea induzida pelo déficit estrogênico, esta associação é consensual.
É importante estabelecermos a diferença entre a osteopenia que cursa em função da idade, comum aos dois sexos, e a osteoporose que resulta do déficit estrogênico. A primeira é insidiosa, enquanto a segunda resulta de significativa aceleração da perda óssea que ocorre logo nos primeiros anos da pós-menopausa. Recentes estudos apontam para a presença de receptores estrogênicos no osso, localizados nos osteoblastos e osteoclastos.
Na fisiopatologia da osteoporose pós-menopáusica estão implicados os estrogênios e as substâncias responsáveis pela homeostase do cálcio, particularmente a calcitonina, a vitamina D e seus metabólitos, o paratormônio e as citocinas.
A osteoporose é classificada em 5 tipos, segundo as causas:
1 – Osteoporose primária ou involucional (tipo I e tipo II)
2 – Osteoporose secundária
3 – Osteoporose juvenil
4 – Osteoporose idiopática
5 – Osteoporose focal
Há também uma classificação de osteoporose segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), com relação à BMD (Densidade Mineral Óssea) e DP (Desvio Padrão):
A – Normal: Até 1,0 abaixo da média para adultos jovens.
B – Osteopenia (osteo=osso//penia=diminuição): Entre - 1,0 e - 2,5 abaixo da média para adultos jovens.
C – Osteoporose (osteo=osso//porose=poroso/ frágil): Menor que - 2,5 abaixo da média para adultos jovens.
CAUSAS
Osteoporose tipo I: ocorre por aumento dos níveis de reabsorção osteoclástica. No processo normal de envelhecimento, os ossos se modificam ao longo da vida, e o organismo está constantemente fazendo e desfazendo ossos (atividade osteoblástica e osteoclástica, respectivamente).
Osteoporose tipo II: é causada por insuficiência de absorção intestinal de cálcio por razões diversas.
Quadro Clínico
Normalmente a osteoporose evolui de modo silencioso, sem manifestações clínicas específicas. Geralmente, o primeiro achado da osteoporose é uma fratura que representa o estágio mais avançado. Sintomas como: dor lombar inespecífica, limitação física, diminuição da estatura, encurvamento do tronco para frente podem aparecer.
FATORES DE RISCO
Existem muitos fatores de risco que podem levar um paciente a desenvolver a osteoporose, mas não quer dizer que se o indivíduo tiver um fator de risco será acometido pela doença, ou que esse fator de risco aumenta a probabilidade de desenvolver a mesma. No entanto, sabe-se que quanto maior for o número de fatores de risco, maior a chance de desenvolvê-la. (SBDENS - Sociedade Brasileira de Densitometria Clinica).
Os fatores de risco que contribuem para desenvolver a doença são:
1) Sexo: O sexo feminino tem 4 vezes mais risco de desenvolver osteopenia e osteoporose do que o sexo masculino;
2) Genética: Pacientes de pele e olhos claros tem maior risco de desenvolver a osteoporose;
3) Hábitos pessoais: Pacientes fumantes e que consomem bebidas alcoólicas, refrigerantes ou café com frequência aumentam o risco de desenvolver a doença;
4) Idade: Mulheres em fase de menopausa e perimenopausa; e homens e mulheres acima dos 65 anos de idade tem maior risco de desenvolver osteoporose;
5) Doenças associadas: hiperparatireoidismo, que aumenta a produção de hormônio da glândula paratireóide, irá resultar em aumento do nível de cálcio;
6) No sangue por retirada de cálcio dos ossos; hipotireoidismo, hipertireoidismo (tratada com a administração de hormônio); diabetes, doenças renais, doenças hepáticas crônicas e do sistema digestório (má absorção de cálcio);
7) Medicamentos que interferem no metabolismo ósseo:
• corticóides, tais como: Diprospan, Meticortem, Prednisona, Solucortef entre outros;
• antiácidos à base de alumínio, tais como: Maalox, Mylanta e outros;
• diuréticos utilizados no controle de pressão ou em fórmula de emagrecimento (Lasix, Moduretic, Higroton e outros.);
• pílulas anticoncepcionais por período de 20 a 30 anos;
• anticoagulantes tais como: Heparina, Warfarin;
8) Antecedentes de osteopenia e/ou osteoporose em familiares (pais, avós);
9) Pacientes sedentários, ou seja, sem atividade física;
10) Alterações na dieta podem aumentar o risco de osteoporose e, portanto, devem ser cuidadosamente analisadas para o tratamento e prevenção da perda de massa óssea;
• Desnutrição ou pouca ingestão de alimentos ricos em cálcio (como leites e derivados) e vitamina D na fase de formação óssea e na fase adulta;
• Alta ingestão de fósforo, de café, sal, açúcar, aumentam a diurese e a perda de cálcio na urina.
Tratamento
Com relação ao tratamento, este deve ser iniciado após o diagnóstico da doença e de suas causas, sempre sob orientação médica.
Os tratamentos podem ser divididos em três grupos:
A. Com uso de produtos que diminuem a velocidade de reabsorção ou a perda óssea: calcitonina, bifosfonatos e anabolizantes;
B. Com uso de produtos que aumentam a formação óssea: flúor, calcitriol, hormônio da glândula tireóide e o hormônio de crescimento;
C. Com uso de produtos que ajudam a fixação óssea: o boro, cálcio, chá verde, cobre, fósforo, iodo, magnésio, manganês, vitamina A, B-6, C, D, K e zinco.
Diagnóstico
A Densitometria Óssea é o exame que possibilita abordarmos o problema da forma mais precoce.
04) No que consiste o método de obtenção de imagens na investigação da densidade óssea?
- A radiografia convencional é relativamente insensível e a perda de massa óssea é aparente apenas quando a massa óssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia simples é inadequada no sentido de se planejar intervenção terapêutica na pós-menopausa. Entretanto, existem várias técnicas semi-quantitativas de se avaliar a morfologia trabecular óssea. Nesse sentido, a mais utilizada até o momento, tem sido a do índice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fêmur proximal. Esta técnica mostrou-se útil em estudos epidemiológicos de fraturas do fêmur proximal, mas apresenta valor limitado em mulheres jovens.
SINGLE PHOTON ABSORPTYOMETRY (SPA)
Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no início da década de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA. Essa técnica baseia-se na medição da atenuação de um feixe de fótons com um único nível de energia, emitido por uma fonte externa de NA 125I ou 241AM. No SPA a atenuação causada pelas partes moles não é corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular (e. g., rádio, ulna, metacarpo e calcâneo), onde a quantidade de tecidos moles é mínima. Tendo em vista essa limitação e o fato de que a massa óssea nesses locais não indica com muita exatidão o estado metabólico dos locais críticos para fraturas (i.e., coluna e fêmur proximal), a aplicabilidade clínica do SPA, tem sido limitada.
DUAL PHOTON ABSORPTYOMETRY (DPA)
Nas últimas duas décadas, desenvolveu-se a DPA. Essa técnica baseia-se na análise da atenuação de um feixe puntiforme de radiação de uma fonte externa de gadolínio (153Gd), com dois níveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivíduo no sentido póstero-anterior e é captado por um detector de cintilação. A relação entre a atenuação dos dois picos de energia permite corrigir a contribuição das partes moles, possibilitando o acesso à medição da massa óssea de regiões de maior interesse clínico, coluna lombar e fêmur proximal, com erro de precisão.
DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTYOMETRY (DXA)
Com o objetivo de superar as limitações da DPA, a fonte de 153Gd foi substituída por uma fonte de raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da saída do fluxo de radiação, o que possibilita um exame mais rápido (4-6 min), com menor erro de precisão (~1%), menor dose de radiação para o paciente e melhor resolução das imagens. Durante a realização do exame, o detector, movendo-se juntamente com a fonte de radiação, amostra os fótons que passam através do corpo do paciente.
O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiação que alcança o detector em cada pico de energia de acordo com a equação de transmissão de fótons. O sistema é calibrado para expressar os resultados em gramas por centímetros quadrados (g/cm 2; gramas de mineral ósseo/cm 2 de área analisada - BMD). Esses dados são utilizados na construção de uma imagem que permite a identificação e a análise de regiões de interesse.
Mais recentemente, estão sendo desenvolvidos equipamentos que possuem uma fonte de raios - X em Fanbeam e múltiplos detectores milimétricos de estado sólido. Isso permitiu melhora na qualidade (resolução) da imagem, diminuição do erro de precisão e tempo do exame.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)
O QCT também se baseia na análise da atenuação de radiação mono ou duoenergética, após adaptação de equipamento convencionais de tomografia computadorizada. A vantagem dessa técnica é permitir examinar separadamente o osso trabecular do osso cortical, em especial nos corpos vertebrais, além de fornecer valores verdadeiros (volumétrico) de densidade mineral óssea em g/cm3.
Entretanto, o seu valor como uma ferramenta de screening não está totalmente estabelecido e sua aplicação clínica tem sido limitada pela alta dose de radiação, pelo alto custo, pela maior interferência do conteúdo gorduroso da medula óssea (importante no indivíduo idoso com erros de até 30%) e pela baixa reprodutibilidade entre equipamentos.
ULTRASSOM
Uma nova técnica tem sido desenvolvida nos últimos anos, utilizando-se feixes de ultrassom para o estudo ósseo. Basicamente, avalia-se a velocidade, atenuação e reflexão do ultrassom no tecido ósseo. Entre os fatores que falam a favor do emprego desta metodologia, destacam -se o fato de não envolver radiação ionizante e a possibilidade de obtenção de resultados relativos à estrutura óssea.
A atenuação do ultrassom (BUA) é geralmente estudada no calcâneo. O sistema consiste de um tanque de água, contendo dois transdutores ultrassônicos, um agindo como transmissor e o outro, como receptor. O sistema possui uma interface para que os sinais sejam analisados por computador.
Um calcanhar é submetido a um feixe de ultrassom de curta duração e frequência, variando entre 200 -1000 Khz. A amplitude do espectro é comparada com a da água para fornecer uma curva de atenuação do calcanhar vs a frequência, sendo que o slope da parte linear desta curva é usado para caracterizar o osso. A atenuação é relacionada tanto com a quantidade de osso no caminho do feixe de ultrassom quanto com a estrutura trabecular. A BUA apresenta reprodutibilidade de 2.5 - 3.5 %. Alguns equipamentos fornecem um índice combinado entre BUA e SOS. A reflexão do ultrassom também pode fornecer um índice de propriedades materiais do osso. Os principais sítios estudados são a tíbia, o rádio e a patela. A velocidade do ultrassom é proporcional à raiz quadrada do produto da dureza e da densidade do osso.
Durante os últimos anos, tem crescido o consenso internacional de que o estudo do osso (calcâneo) pelo ultrassom, fornece a sensibilidade diagnóstica de fratura vertebral comparativa àquela atingida pela densitometria da coluna, e definitivamente melhor do que a fornecida pelo estudo do esqueleto periférico. Além disso, o estudo ultrassonográfico do calcâneo também é bastante sensível para se estimar o risco relativo de fratura do fêmur proximal.
O estudo ultrassônico do calcâneo apresentar valor preditivo muito alto e isto ainda não está claro. Cerca de 70% da variabilidade do BUA no calcâneo, está associada a espessura trabecular obtida pela histomorfometria, o que sugere que esses parâmetros podem refletir aspectos estruturais do tecido ósseo.
BIÓPSIA ÓSSEA -
ANÁLISE HISTOMORFOMÉTRICA
Há várias décadas, pesquisadores de várias partes do mundo empenharam-se em desenvolver métodos que possibilitassem o estudo do tecido ósseo. O principal desafio enfrentado era a dureza, própria do tecido. O problema foi parcialmente resolvido quando se passou a utilizar soluções ácidas e quelantes visando descalcificar o osso. Durante vários anos, tal técnica foi a única abordagem possível, ela permitia que se identificasse todas as estruturas, porém o conteúdo mineral, principal constituinte do tecido, não era preservado. Na década de 60, vários autores entre eles Harold Frost, desenvolveram métodos que permitiam a não descalcificação do osso. Tais técnicas utilizavam a embebição do fragmento de osso em determinados plásticos, como por exemplo, o metilmetacrilato.
A análise histomorfométrica pode ser realizada com auxílio de retículos especiais, ou com técnicas semiautomáticas que incluem o uso de vídeos e computadores. Os resultados permitem conhecer valores como o volume trabecular, superfície osteóide e de reabsorção, superfície mineralizante, espessura das traves ósseas, espessura osteóide, Velocidade de mineralização, além de outros parâmetros calculados direta ou indiretamente, que analisados em conjunto, fornecem o diagnóstico final. Sabe -se que o primeiro critério para se escolher o tipo de procedimento em medicina clínica é: se o mesmo fornece um diagnóstico e se esse ajuda na decisão terapêutica.
O segundo critério é se o procedimento fornece informações quanto ao prognóstico. Além desses, deve -se levar e conta se os riscos, o desconforto, o preço do procedimento, compensam em relação às informações por ele proporcionadas.
05) Quais os principais aspectos históricos da densitometria óssea?
- A densitometria óssea (DO) evoluiu de técnicas baseadas em isótopos radioativos nos anos 1960 para a tecnologia de absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA), lançada comercialmente em 1987. Desenvolvida por John Cameron e James Sorenson em 1963, a técnica tornou-se o padrão-ouro para diagnosticar osteoporose e acompanhar a densidade mineral óssea.
Linha do Tempo e Evolução:
Década de 1960: Introdução da absorciometria de feixe único (SPA - Single Photon Absorptiometry), usada principalmente no antebraço.
Década de 1970: Desenvolvimento da absorciometria de duplo fóton (DPA), que permitiu a avaliação da coluna e quadril.
1987: Lançamento do primeiro scanner comercial de absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA), substituindo fontes radioativas por raios-X, melhorando a velocidade e a qualidade da imagem.
1994: A Organização Mundial da Saúde (OMS) oficializou o método DXA como padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose com base na densidade mineral óssea.
Principais Avanços:
A tecnologia evoluiu de aparelhos periféricos para examinadores axiais de corpo inteiro. Atualmente, os equipamentos oferecem alta precisão, tempo de escaneamento reduzido e recursos avançados de imagem, como colimação de feixe de matriz.
Densitometria no Brasil:
A Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens), em conjunto com a International Society for Clinical Densitometry (ISCD), tem atuado na qualificação e padronização do uso clínico desde 1993.
John Cameron é o pioneiro mundial em pesquisas na área da física médica. Seu trabalho abrangeu diversos aspectos tais como a dosimetria de radiação, a “photon absorptiometry”
- Método de medição mineral óssea; a física do corpo humano e o projeto e manufatura de instrumentos para controle de qualidade de equipamentos de Raios X.
Ao fim da década de 60, John desenvolveu a técnica da densitometria óssea, que utiliza radiação ionizante e medições precisas para determinar o conteúdo mineral dos ossos. Uma vez que as doses de radiação eram baixas, seus estudantes utilizavam, em muitas oportunidades, familiares e uns aos outros como "sujeitos da pesquisa. Uma de suas primeiras publicações sobre densitometria óssea (Invest. Rádio. 3:141; 1968) foi indicado como artigo mais citado no 25 º aniversário da Radiologia.
Em 1989, John desenvolveu o método para avaliar as doses de radiação a que pacientes eram submetidos. A dose de radiação para o paciente é explicada em termos de quanto tempo seria necessário para obter a mesma dose de radiação de fundo. (BERT = Background Equivalent Radiation Time). Ele recebeu o Prêmio Coolidge, da Associação Americana de Medicina Física e em 1980 a Organização Internacional de Física Médica (IOMP) lhe atribuiu o primeiro prêmio de Marie Curie por suas contribuições para a física médica e educação nos países em desenvolvimento no ano 2000. Em 1995, a Sociedade Radiológica da América do Norte deu-lhe a primeira medalha comemorativa do centenário Roentgen. John Cameron faleceu em 16 de março de 2005 com 82 anos.
A partir dos estudos de Cameron & Sorenson na década de 60, foi possível o desenvolvimento e construção de um equipamento que medisse a atenuação de um feixe de raios - X, emitido por uma fonte externa, quando passando pelo corpo humano.
A Lunar (agora GE -Lunar) surgiu diretamente do trabalho realizado no início por John Cameron sobre o mineral óssea. O número de exames de densitometria óssea em todo o mundo já ultrapassa 20000. Hoje a Lunar Corporation é líder mundial no desenvolvimento e comercialização inovadora na tecnologia médica para a avaliação e gestão da osteoporose, doenças ósseas metabólicas, e cirurgia ortopédica. A Lunar oferece a mais ampla gama de densitometria óssea e aparelhos ortopédicos de imagem em todo o mundo e é dedicado a uma qualidade superior, à inovação e ao serviço.
Já em 1992, a Organização Mundial da Saúde preocupava-se em reunir seus consultores para avaliar cientificamente a extensão da capacidade da densitometria enquanto recurso clínico. Em 1994, em uma publicação histórica, a OMS propõe que o diagnóstico da Osteoporose seja estabelecido tendo como base os resultados da densitometria expressos em desvios padrão, em relação às referências de normalidade para adultos jovens e saudáveis. Este novo conceito, embasado em numerosa literatura científica, determinou uma nova fase na atenção clínica à esta enfermidade.
Hoje sabemos que através da interpretação cuidadosa dos resultados densitométricos é possível estabelecer diversas conclusões capazes de permitir a adoção de medidas preventivas e terapêuticas, vitais para a manutenção, ou mesmo, promover ganhos de massa óssea.
06) Quais são os principais sítios anatômicos de interesse da densitometria?
- A densitometria óssea, tecnicamente conhecida como DXA (Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia), foca em áreas do esqueleto com maior risco de fraturas por osteoporose, que são ricas em osso trabecular.
Os principais sítios anatômicos de interesse são:
Coluna Lombar (L1-L4): É o local principal para o diagnóstico e monitoramento, pois a coluna vertebral é muito sensível a mudanças metabólicas ósseas.
Colo do Fêmur: Local crítico para avaliação do risco de fratura de quadril.
Fêmur Total: Avalia a densidade mineral óssea (DMO) na articulação do quadril como um todo.
Antebraço (Rádio 33%): Pode ser analisado em casos específicos, como hiperparatireoidismo ou quando o quadril/coluna não podem ser examinados.
Considerações Anatômicas nos Laudos:
Diagnóstico: Baseia-se no menor T-score entre a coluna lombar (L1-L4), colo do fêmur ou fêmur total.
Corpo Total: Ocasionalmente realizado para avaliar a composição corporal (gordura/massa magra) ou em estudos pediátricos.
Importância do Posicionamento: A precisão do exame depende da correta sobreposição das áreas de interesse, com o fêmur frequentemente rotacionado para dentro para expor o colo femoral.
A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD) recomenda o uso de áreas específicas que garantam a reprodutibilidade entre exames.
07) Comente sobre as curvaturas anatômicas da coluna?
- A coluna vertebral quando analisada em vista anterior ou posterior, não deve apresentar desvios ou curvaturas, entretanto, em vista lateral (perfil), a coluna vertebral apresenta curvas fisiológicas, que conferem a ela o aumento da resistência, melhora a distribuição de carga, evitando compressões. São quatro curvaturas fisiológicas da coluna vertebral:
1) Cifoses: curvaturas com a concavidade anterior. São encontradas nas regiões: torácica e sacrococcígea.
2) Lordoses: curvaturas com a concavidade posterior. São encontradas nas regiões: cervical e lombar. As cifoses são denominadas de curvaturas primárias da coluna vertebral, pois mantém o lado côncavo voltado anteriormente, da mesma maneira que é encontrado no feto.
As lordoses são denominadas de curvaturas secundárias da coluna vertebral, pois a concavidade se inverteu em relação ao feto (concavidade voltada posteriormente). A lordose cervical começa a aparecer por volta de quatro meses de vida, quando a criança começa a controlar o movimento da cabeça.
A lordose lombar inicia seu desenvolvimento por volta do final do primeiro ano de vida da criança, quando esta assume a posição bípede. As cifoses e lordoses tendem a se acentuar com o avançar da idade, tornado a coluna vertebral do idoso mais arqueado. As vértebras apresentam características comuns, particularidades são encontradas em cada região da coluna, podendo desta forma reconhecer a região que a vértebra pertence. As características gerais das vértebras típicas são:
3) Corpo vertebral: parte anterior e robusta da vértebra. Ocorre aumento no tamanho e volume dos corpos vertebrais quanto mais inferior estiver a vértebra. O corpo vertebral é a estrutura da vértebra responsável pelo suporte de peso;
4) Arco vertebral: formado por traves ósseas que se prendem no corpo vertebral e delimitam um orifício central, denominado de forame vertebral. O arco vertebral protege a medula espinal, meninges, vasos sanguíneos e nervos. A parte do arco vertebral preso ao corpo vertebral é denominada de pedículo da vértebra. Posteriormente, duas projeções ósseas, as lâminas se encontram para formar o processo espinhoso da vértebra.
Sete processos se projetam do arco vertebral:
(2) processos articulares superiores;
(2) processos articulares inferiores;
(2) processos transversos;
(1) processo espinhoso.
Os processos articulares superiores se articulam com os processos articulares inferiores (uma vértebra superior com uma vértebra inferior), são articulações móveis, que conferem liberdade de movimento para a coluna vertebral.
Os processos transversos e espinhoso servem de fixação ligamentar e muscular, atuando como alavancas para o movimento.
Quando as vértebras estão articuladas, sobrepostas, os forames vertebrais formam o canal vertebral (ocupado pela medula espinal, meninges, vasos sanguíneos e nervos), e entre os pedículos das vértebras ocorre à formação do forame intervertebral, local que dá passagem para o nervo espinal.
A Articulação do quadril (coxofemoral) é formada pelo encaixe da cabeça do fêmur no acetábulo (osso do quadril).
O osso do quadril na criança e no adolescente é dividido em três partes: ílio, ísquio e púbis.
No início da vida adulta, estas partes sofrem sinostose (na região do acetábulo, cavidade em forma de taça, localizada na parte lateral do osso do quadril).
O ílio é a maior parte do osso do quadril e forma o contorno da cintura, a crista ilíaca, que pode ser facilmente palpada na região anterior.
O ísquio é localiza-se na parte posterior e inferior, o local que apoiamos na postura sentada é denominado de túber isquiático.
O púbis é a porção anterior e inferior do osso do quadril, articula-se com o púbis do lado oposto.
O fêmur é o maior osso do corpo, estima -se que o tamanho do fêmur é referente a um terço do tamanho do indivíduo.
Em sua epífise proximal é fácil de localizar a cabeça do fêmur; esta se une ao corpo por meio do colo do fêmur.
Na parte interna do colo do fêmur, a substância óssea esponjosa se distribui de forma especial, formando arranjos transversais que se orientam de acordo com a distribuição de peso.
O corpo do fêmur é preenchido por medula óssea amarela, sendo o local de maior concentração desta medula. A epífise distal do fêmur, arredondada, é denominada de côndilos, que formam parte da articulação do joelho.
O antebraço é o segmento do membro superior, compreendido entre o cotovelo (proximalmente) e o punho (distalmente).
No antebraço estão localizados os ossos: rádio e ulna.
O rádio está localizado lateralmente no antebraço. Articula-se proximalmente com o úmero e a ulna, formando a articulação do cotovelo e, distalmente se articula com os ossos do carpo (escafóide e semilunar), formando a articulação radiocarpal (articulação do punho).
A ulna está localizada medialmente no antebraço. Se articula com o úmero e o rádio, formando a articulação do cotovelo.
A projeção saliente, localizada na parte posterior e proximal do cotovelo é formada pelo olecrano. Também se destaca o processo estiloide da ulna, uma projeção subcutânea localizada na parte medial e distal do antebraço.
08) Qual a composição dos equipamentos de densitometria óssea?
- Os equipamentos de densitometria óssea, comumente baseados na tecnologia DXA (Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia), são compostos por uma mesa de exame, um gerador de raios-X de baixa dosagem, detectores de radiação e um computador com software especializado. Eles emitem dois picos de energia para distinguir tecidos moles de ossos.
Componentes Principais do Densitômetro
Gerador de Raios-X: Emite feixes de energia (geralmente posicionado abaixo da mesa).
Detector: Posicionado acima do paciente, percorre a área examinada para captar os raios-X que atravessam o corpo.
Mesa de Exame: Local onde o paciente permanece em decúbito dorsal durante o procedimento.
Sistema de Aquisição e Processamento: Computador com software específico (como PRIMUS) que processa os dados, gera as imagens e calcula a Densidade Mineral Óssea (DMO), incluindo funções como o Auto ROI (região de interesse automática).
Tipos de Equipamentos
Densitômetros Centrais: Mais utilizados, possuem braço móvel e mesa, indicados para avaliação da coluna lombar e fêmur.
Densitômetros Periféricos: Menores, focados na avaliação de punho, calcanhar ou dedos.
A tecnologia baseia-se no uso de radiação ionizante em baixa dose para medir a densidade mineral óssea, fundamental para o diagnóstico de osteoporose e osteopenia.
HARDWARE
Mesa escaneadora: composta de uma mesa de um braço escaneador, contém suprimentos de força e circuitos eletrônicos, mecanismos motorizados e a fonte de raio-X. O braço escaneador consiste de um detector e um braço – suporte que serve de cabo condutor entre o detector e a mesa e inclui um painel de controle equipado com dois interruptores de posicionamento que permitem a movimentação do braço examinador e detector.
MONITOR
Permite visualizar as telas do software de operação, as imagens e os dados escaneados.
TECLADO
Permite comunicação com o computador. É usado para digitar os dados e realizar as funções do computador.
IMPRESSORA
Permite a criação de uma cópia no papel da imagem escaneada e da análise dos resultados.
SOFTWARE
Existem vários fabricantes de Densitômetro, e a maioria fornecem os programas para realizar todos os segmentos pertinentes ao exame de Densitometria Óssea como Coluna Lombar, Fêmur Bilateral ou Dual Fêmur, Antebraço, Corpo Inteiro e Coluna Lateral.
09) Cite os suportes importantes para aquisição de seguimentos da densitometria óssea.
- A densitometria óssea (DXA) é um exame de imagem fundamental para medir a densidade mineral óssea e o posicionamento correto do paciente é crucial para a precisão dos resultados. Os suportes e posicionamentos importantes para a aquisição dos segmentos são:
Suportes e Posicionamento por Região:
Coluna Lombar (AP): O paciente deve ficar em decúbito dorsal (deitado de costas) com o suporte (coxim) sob os joelhos e coxas. Isso é feito para elevar as pernas, diminuir a lordose lombar e garantir que a coluna fique reta e apoiada na mesa, permitindo uma melhor visualização das vértebras L1-L4.
Fêmur (Proximal):
Fêmur Não Dominante (ou padrão): O membro inferior a ser examinado deve ser posicionado com o pé inclinado para dentro (rotação interna).
Suporte de Fêmur: Utiliza-se um coxim triangular ou suporte específico para manter o pé e o fêmur nessa posição de rotação interna, garantindo a visualização correta do colo femoral e fêmur total, evitando a sobreposição do trocânter menor.
Corpo Total: O paciente deita-se em supina no centro da mesa. Os braços devem estar paralelos ao corpo e os pés/membros inferiores podem ser fixados com fitas para garantir a imobilidade durante a varredura.
Antebraço: Utilizado em casos específicos (ex: hiperparatireoidismo). O braço não dominante é o preferencial.
Dicas de Preparo e Segurança:
Vestimenta: Recomenda-se o uso de roupas confortáveis, sem zíperes, botões, colchetes ou metais, pois podem causar artefatos na imagem.
Remoção de Objetos: Chaves, moedas, joias e carteiras devem ser removidos da área a ser examinada.
Histórico: Trazer exames anteriores é essencial para a comparação da densidade óssea ao longo do tempo.
Contraindicações:
O exame é contraindicado para grávidas e para pacientes que fizeram exames com contraste (iodo ou bário) nos 7 dias anteriores.
Os suportes para posicionamento do paciente auxiliam na análise das imagens dos segmentos de interesse.
O suporte para aquisição de coluna região lombar tem a função de separar os espaços intervertebrais, visto que uma vez elevado os MMII, os espaços aumentam permitindo melhor processamento da imagem. Lembrar que algumas patologias ósseas dificultam a análise, como por exemplo o achatamento das vértebras.
O suporte para aquisição da incidência de fêmur permite a rotação coxofemoral (rotação Ferguson) diminuindo a imagem do trocânter menor, que mesmo estando posteriorizado ao fêmur pode interferir na análise do colo femoral, garantindo a melhor correlação dos dados densitométricos.
O suporte de antebraço permite melhor acomodamento do paciente além de possuir tiras de velcro para melhor fixação do ms no suporte para evitar movimentos que interferem na aquisição. Possui marcadores geométricos que permite melhor posicionamento.
Os Acessórios para realizar corpo inteiro consistem em duas faixas de velcro para imobilizar joelhos e pés, regiões estas que precisam estar alinhadas no centro da mesa e posteriormente facilitar a análise.
10) Quais os princípios básicos de um densitômetro?
- Um densitômetro, mais comumente conhecido na área médica como aparelho de densitometria óssea, funciona com base em princípios físicos de absorção de radiação para medir a densidade mineral do osso. O método principal é a Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DXA ou DEXA).
Aqui estão os princípios básicos:
Emissão de Dupla Energia: O equipamento emite feixes de raios-X em dois níveis de energia diferentes (um de alta e outro de baixa energia).
Atenuação Diferencial: Como o osso e os tecidos moles (músculo, gordura) absorvem esses feixes de energia de maneiras distintas, o aparelho consegue separar a atenuação causada pelo osso daquela causada pelos tecidos.
Cálculo da Densidade: Ao subtrair a absorção do tecido mole da absorção total, o aparelho calcula a densidade mineral óssea (DMO), que é a quantidade de mineral (cálcio) por centímetro quadrado.
Resultados (T-score e Z-score): A densidade medida é comparada com padrões populacionais. O T-score compara o osso do paciente com um adulto jovem saudável, sendo crucial para diagnosticar osteopenia ou osteoporose.
Regiões de Interesse: O exame foca em áreas de maior risco de fraturas, como a coluna lombar e o colo do fêmur (quadril).
Diferença Importante:
Densitômetro ósseo (Médico): Ele mede densidade mineral óssea através de raios-X.
Densitômetro/Densímetro (Líquidos): Mede a densidade de líquidos com base na flutuabilidade (empuxo).
Densitômetro de Reflexão (Gráfico): Mede a densidade da cor ou tinta em materiais impressos.
Os resultados fornecem uma leitura precisa da saúde óssea, sendo um exame não invasivo e com baixa exposição à radiação.
A densitometria mede a quantidade de radiação absorvida pelo corpo ou segmento desejado, calculando a diferença entre a radiação emitida pela fonte de radiação e a que sensibiliza um detector de fótons.
O princípio de funcionamento de dupla emissão de fótons de raios X baseia-se no fato de que as características de atenuação diferem no osso e nos tecidos moles em função da energia dos feixes de raios X.
A diferença na atenuação entre o osso e o tecido mole é maior no feixe de baixa energia (70keV) do que no de alta energia (140keV). Um contorno de atenuação então é formado permitindo a quantificação mineral e da massa de tecidos moles (massa magra e massa gorda).
A primeira geração de aparelhos de DEXA utilizava um colimador de feixe único, pencil beam, com movimentos lineares de um lado para o outro, acoplado a um detector localizado no braço do aparelho.
Atualmente novos sistemas empregam um colimador que gera um leque de feixes, Fanbeam, acoplado a um conjunto de detectores alinhados. Essa técnica permite em um único movimento em varredura sobre o paciente, adquirir as imagens necessárias reduzindo o tempo de exame.
O fabricante do modelo Lunar DPX- IQ é um exemplo de Pencil Beam e o modelo Lunar DPX-Prodigy Advance é um exemplo de Fan Beam.
11) No que consiste a imagem densitométrica?
- Como em muitos equipamentos digitais estes resultados de atenuação chegam até o computador através da corrente elétrica. O software vem adaptado com os padrões de dados de referência OMS (Organização Mundial de Saúde). Os contornos de áreas ósseas e de tecidos "moles", os espaços intervertebrais, as regiões de interesse, os ângulos dos delimitadores além das dimensões das caixas denominadas "ROI's" (Regions of Interest, ou Regiões de Interesse), exercem papel decisivo no processo de análise das imagens densitométricas. Para cada sítio esquelético de interesse, a correta aplicação dos diversos protocolos recomendados é fundamenta.
Três são os resultados que são, primeiramente, fornecidos pela densitometria:
1. BMC (CMO): Conteúdo Mineral Ósseo
2. Área: Área do segmento ou ROI estudada
3. BMD (DMO): Densidade Mineral Óssea Desses resultados, a BMD destaca-se por possibilitar comparações com referenciais de normalidade tanto para adultos jovens do mesmo sexo quanto para indivíduos da mesma idade, sexo, etnia e, em alguns equipamentos, peso. Essas comparações são expressas em valores percentuais e em desvios padrões. Esses últimos são, hoje, preferíveis por sua melhor expressão estatística.
Podemos, assim, avaliar a massa óssea (BMD) do indivíduo por princípios comparativos, de maneira semelhante ao que se faz em praticamente todos os exames complementares e clínicos de caráter preditivo (ex.: colesterol, ácido úrico, pressão arterial, etc.…). Esses resultados são expressos em gráficos que diferem de fabricante para fabricante, mas, em geral, representam as duas informações (T e Z-Score). Os desvios padrão calculados para referenciais de adultos jovens são representados por alguns fabricantes através de barras horizontais coloridas. A barra azul acima ilustra o comportamento médio esperado da BMD com idade, em indivíduos sem intervenções terapêuticas. Embora o referencial ajustado para a idade não permita a confirmação ou exclusão do diagnóstico da osteoporose, é fundamental para a detecção de causas ou fatores secundários de osteoporose.
12) Quais são os cuidados que devem ser tomados com o densitômetro?
- Os cuidados com o densitômetro (equipamento de densitometria óssea) concentram-se principalmente na calibração diária, manutenção preventiva e ambiente controlado para garantir a precisão do diagnóstico.
Aqui estão os principais procedimentos e boas práticas:
1. Cuidados Operacionais e Calibração
Calibração Diária (QC - Quality Control): Deve ser realizada todos os dias antes de iniciar os exames para verificar a estabilidade do equipamento.
Uso de Fantoma: A calibração é feita com um "fantoma" (objeto de calibração padrão), que verifica se a densidade medida é a correta.
Controle de Qualidade: Manter um registro de calibração para monitorar desvios ao longo do tempo.
2. Manutenção do Equipamento
Manutenção Preventiva: Realizar revisões técnicas periódicas para garantir o funcionamento correto dos tubos de raio-X e detectores.
Limpeza: Manter a maca e os componentes eletrônicos limpos, evitando acúmulo de poeira.
Estabilização de Energia: Utilizar nobreaks ou estabilizadores de alta qualidade para evitar que surtos de energia danifiquem os componentes eletrônicos sensíveis.
3. Ambiente e Instalação
Temperatura e Umidade: O equipamento deve ser mantido em ambiente com ar condicionado, com temperatura e umidade controladas, conforme especificações do fabricante.
Proteção Radiológica: A sala deve seguir todas as normas de blindagem de raio-X (física médica), pois o densitômetro utiliza radiação ionizante, ainda que em baixa dose.
4. Preparo do Paciente (O que afeta a máquina)
Itens de Metal: Garantir que o paciente remova roupas com zíperes, botões, metais, joias ou sutiã com aros, pois esses materiais alteram a densidade medida.
Contraste: Não realizar o exame se o paciente tiver feito exames com contraste (iodo ou bário) nos últimos 7 dias.
Suplementos: Evitar que o paciente tome suplementos de cálcio no dia do exame.
5. Boas Práticas (Operador)
Posicionamento: Garantir o alinhamento correto do paciente, pois um mau posicionamento é a principal causa de erro na densitometria.
Arquivamento: Realizar backup constante dos dados, pois a comparação com exames anteriores (longitudinal) é crucial para avaliar a perda óssea.
É de extrema importância seguir as normas do fabricante com relação aos cuidados referentes aos equipamentos, visto que o método é representado em valores quantitativos e a imagem não é para diagnóstico.
Qualquer alteração dos itens a seguir sugere notificar o supervisor do serviço e posterior, se necessário, o fabricante.
• A temperatura do equipamento deve variar de 18 º a 25 º (sem oscilação maior que 2 º durante ás últimas 24 horas, contando com o período do controle de qualidade diário).
• A umidade pode variar somente de 20 a 80 % (sem oscilação maior que 2 º durante ás últimas 24 horas, contando com o período do controle de qualidade diário).
• Poeira, fumo, névoas e corpos estranhos devem ser evitados.
Para limpeza o uso de solventes deve ser evitado.
• Disposição dos cabos com proteção.
• Corrente elétrica estável.
Em caso de queda de energia durante o período em que não há realização de exames, realizar todos os controles.
• realizar backup de todas as informações, lembrando que o exame é um documento e deve ser arquivado por 5 anos.
• não usar força manual para movimentar o braço escaneador.
• respeitar os limites de peso e altura dos densitômetro.
• realizar todos os controles de qualidades eles são a garantia, com todos os conjuntos acima, do bom funcionamento do equipamento.
13) Como é o controle de qualidade em densitometria óssea?
- O controle de qualidade (CQ) em densitometria óssea (DXA) é fundamental para garantir a precisão e a reprodutibilidade dos exames, assegurando diagnósticos confiáveis de osteoporose. Envolve calibração diária do equipamento (fantoma), monitoramento técnico, posicionamento correto do paciente e programas de acreditação como o ProQuaD da ABRASSO.
Principais Aspectos do Controle de Qualidade
Calibração do Equipamento (Fantoma):
Calibração Diária: Verificação da estabilidade da máquina usando um bloco simulador de tecido ósseo/mole (fantoma).
Calibração Automática: Equipamentos modernos (ex: Hologic) podem realizar calibrações automáticas, enquanto outros exigem procedimentos manuais diários.
Estabilidade: O equipamento de DXA deve apresentar uma calibração extremamente estável para garantir que as alterações na Densidade Mineral Óssea (DMO) sejam reais e não erros técnicos.
Desempenho Técnico e Precisão
Coeficiente de Variação (CV%):
A variação aceitável é de cerca de para coluna lombar e para colo de fêmur.
Limites de Erro: Em indivíduos com osteoporose, a precisão é menor, com CV% podendo chegar a 2% A 2,5%.
Relevância Clínica: Variações maiores que na coluna e no fêmur (com de confiança) são consideradas clinicamente significativas.
Procedimentos de Acreditação (ProQuaD)
O Programa de Qualidade em Densitometria (ProQuaD), introduzido pela ABRASSO/CBR, avalia, monitora e certifica os serviços de densitometria para garantir exames seguros.
Fatores que Afetam a Qualidade
Posicionamento do Paciente: O posicionamento correto é crucial para a precisão.
Análise de Dados: A análise correta pelo técnico e médico é monitorada.
Interferências Externas: Exames com contraste (tomografia, ressonância) nos 3 dias anteriores devem ser evitados, pois podem interferir no resultado.
Suplementos: Evitar suplementos de cálcio 24 horas antes do exame.
Considerações sobre o Acompanhamento
Para o acompanhamento (monitoramento), a coluna vertebral é, geralmente, o melhor local de medição devido à maior resposta ao tratamento.
Exames de acompanhamento devem ser repetidos em intervalos de, no mínimo, 1 a 2 anos, preferencialmente na mesma máquina.
O controle de qualidade é um dos fatores mais importantes para um bom funcionamento do densitômetro, além de resultados posteriores e diagnóstico de alterações precoce de funcionamento do equipamento.
Os densitômetros passam por rigorosos controles de qualidade antes de sair da fábrica e quando instalado no serviço de Densitometria Óssea. Possibilitando assim trazer as informações necessárias de calibração que serão usadas posteriormente para realizar o monitoramento do densitômetro.
14) Fale sobre controles de qualidade.
- CONTROLE DE QUALIDADE DIÁRIO (CQD)
Como o próprio nome diz, deve ser realizado diariamente, antes de iniciar a rotina de aquisição de exames. Através deste é possível detectar alterações de funcionalidade, testes mecânicos, teste de scanner, teste com o tubo e detector de raios-x, avalia também a acurácia referente a aquisição de segmentos cujo tecido tenha diâmetros muito acima ou abaixo de 12 cm, identificado como tecido magro, normal ou gordo, respectivamente rápido, normal ou lento.
O QA (quality assurance) nos equipamentos Dexa-Lunar utiliza um bloco de calibração que possui três câmaras de material equivalente a osso de conteúdo mineral conhecido.
O sistema determina os valores de calibração escaneado das três câmaras e determina o conteúdo mineral ósseo (BMC) e o diâmetro de cada canal.
Os valores de BMC dos três canais são os valores -padrão (Standard values) e o computador calcula um valor de inclinação das três medidas (slape value) para converter os dados do scan em resultados calibrados.
Esses canais atuam após o detector peak test e avaliam as condições mecânicas e eletrônicas da mesa de exame.
Testando os movimentos do braço escaneador na longitudinal e na transversal. O tissue value mede a câmara do bloco QA que contém material equivalente à tecido mole. Após os resultados dos valores-padrão, o programa calcula a média e o coeficiente de variação para cada valor encontrado nas câmaras de bloco de calibração.
Lembrando que para todos os valores é considerado o desvio-padrão. O CV (coeficiente de variação) deve ser menor que 1 %, pois através dele é medido a precisão. Após o termino do teste ele mostra o resultado visualmente no monitor do computador.
CONTROLE DE QUALIDADE SEMANAL
A importância do controle está na avaliação do tamanho e do tipo de erro que pode ser esperado para a determinação da Densidade de Massa Óssea (BMD), Quantidade de Massa Óssea (BMC) e a Área.
O controle de qualidade semanal consiste no aquecimento do tubo de raios - X e uma varredura do spine phantom (simulador de coluna lombar com BMD, BMC e Área pré-estabelecidos) e a representação gráfica dos resultados obtidos através da varredura. Os valores de BMD, BMC e Área não podem variar mais que + 1,5 % do valor médio estabelecido pela calibração.
MODO DE REALIZAÇÃO
Coloca-se água dentro da cuba até a marca indicada Water Line (a água é um simulador de peso). Posiciona-se a cuba de água sobre a mesa de exame de modo que ela fique centralizada também em relação a linha mediana do colchão. Introduz-se o phantom de alumínio dentro da cuba, na direção da linha central da mesa, simulando o posicionamento da coluna.
O phantom spine simula uma coluna lombar, portanto para sua realização é necessário cadastra-lo no sistema para realização do mesmo. Os seguintes dados são importantes e é viável se tornarem padrão:
Nome: Phantom
Sobrenome: Spine
Data de nascimento: não importa o dia e o mês, mas sim o ano, o Phantom deve ter sempre 40 anos
Sexo: Masculino
Peso: 70 kg e Altura 170 cm
Depois de inserir os dados no computador realiza -se a aquisição de segmento de coluna lombar. Ajusta -se o braço escaneador, conforme desejado. O laser deve incidir no centro da L 5.
Inicia -se o teste e terminado e necessário analisar esta aquisição e confirmar se os valores então dentro do estabelecido para o densitômetro.
Todos os testes devem ser realizados rigorosamente, caso encontre qualquer alteração que não condiz com o habitual, faz-se necessário comunicar o setor responsável pela parte técnica, para que o mesmo busque soluções.
Os fabricantes aconselham a não realizar exames cujos valores de calibração do densitômetro não estejam dentro dos padrões, isto gera reconvocações ou até mesmo tratamento e condutas médicas inadequadas.
15) Que fatores alteram os resultados da densitometria óssea?
- Os resultados da Densitometria Mineral Óssea (DMO), exame padrão-ouro para diagnosticar a osteoporose, são influenciados por uma combinação de fatores biológicos, estilo de vida, condições médicas e questões técnicas do próprio exame.
Aqui estão os principais fatores que afetam os resultados da DMO, baseados em diretrizes da OMS e práticas clínicas:
1. Fatores Biológicos e Demográficos
Idade: O envelhecimento natural leva a uma diminuição da densidade óssea, sendo mais comum após os 50 anos.
Gênero: Mulheres, especialmente após a menopausa, têm maior risco de baixa DMO devido à deficiência de estrogênio.
Estatura e IMC: Baixo índice de massa corporal (IMC) e estatura baixa estão associados a uma menor massa óssea.
Histórico Familiar: Histórico familiar de fratura de quadril ou osteopenia/osteoporose aumenta o risco.
2. Estilo de Vida e Nutrição
Tabagismo: O fumo interfere negativamente na saúde óssea.
Alcoolismo: Consumo alto de álcool (três ou mais doses/dia) afeta a DMO.
Nutrição: Deficiência de cálcio e/ou vitamina D diminui a densidade óssea.
Sedentarismo: A falta de atividade física, ou repouso prolongado, reduz a carga sobre os ossos, diminuindo sua densidade (conforme a Lei de Wolf).
3. Condições Médicas e Medicamentos
Doenças Secundárias: Osteoporose secundária, artrite reumatoide, diabetes e anorexia nervosa influenciam negativamente.
Uso de Medicamentos: O uso prolongado de glicocorticoides (5mg ou mais por dia, por 3 meses ou mais) é um fator de risco significativo.
Cirurgias: Pacientes submetidos a by-pass gástrico (BPGYR) podem ter maior prevalência de baixa DMO.
4. Fatores Técnicos e Preparo do Exame
Metais: O uso de roupas com zíperes, botões, colares, brincos ou sutiãs com metal no momento do exame pode causar artefatos e interferir no resultado.
Exames contrastados: Exames recentes que utilizaram contraste (bário), medicina nuclear ou tomografia podem interferir se realizados até uma semana antes.
Suplementos de Cálcio: Recomenda-se não tomar suplementos de cálcio 24 horas antes do exame.
Equipamento/Técnico: Diferenças entre as máquinas (Lunar Prodigy, Hologic, etc.) podem gerar variações nos resultados.
Dica importante: Para acompanhamento da DMO, é fundamental realizar o exame sempre no mesmo local e na mesma máquina, para evitar erros de medição comparativos.
FATORES
- Técnica do operador para posicionamento e análise do exame
- Calibração inadequada do equipamento
- Presença de outras fontes de radiação no ambiente
- Desconhecimento da história do paciente
- Presença de artefatos botões zíperes
- Endurecimento do feixe de raio x, processo este que pode ocorrer progressivamente, com o tempo
- Contraste oleoso (mielografia) pode permanecer depositado no organismo por muito tempo
- Calcificações da aorta abdominal
- Cálculos renais e biliares
- Clipes cirúrgicos
- Implantes de silicones nas regiões próximas aos segmentos estudados
- Contrastes baritados (deve-se aguardar 5 dias para realizar o exame Densitometria)
- Variação de temperatura na sala
- Envelhecimento do detector de cintilação
- Exames de cintilografia óssea (Medicina Nuclear)
- Ingestão recente de comprimido de cálcio
- Distorções da arquitetura esquelética, doença degenerativa discal, espondilolistese, cifoescoliose, fraturas vertebrais
- Gestação
16) Como é o exame de densitometria óssea propriamente dito?
- A densitometria óssea é um exame rápido, indolor e seguro, utilizado principalmente para diagnosticar osteopenia e osteoporose, medindo a densidade mineral dos ossos, geralmente na coluna lombar e no fêmur.
Aqui estão os pontos principais sobre o início e a realização do exame:
Preparo Necessário (O que fazer antes)
Jejum: Não é necessário jejum, mas recomenda-se uma refeição leve.
Medicamentos: Evite tomar suplementos de cálcio nas 24 horas que antecedem o exame.
Roupa: Use roupas confortáveis e, de preferência, sem metais (zíperes, botões, fivelas, cintos, sutiã com aro), pois o metal pode interferir na imagem.
Exames Anteriores: É muito importante levar exames de densitometria anteriores para comparação.
Contraindicações: Não realizar se estiver grávida. Se realizou exames com contraste (iodo ou bário) ou medicina nuclear, aguarde pelo menos 7 dias.
Próteses: Informe ao técnico se tiver próteses no fêmur ou coluna.
Como é realizado (O início do exame)
Posicionamento: Você será acomodado em uma maca apropriada, deitado de costas.
Procedimento: Um equipamento de raios-X de baixa radiação passa lentamente sobre o corpo, captando imagens ósseas.
Duração: O exame é rápido, levando em média de 10 a 15 minutos.
Finalização: Ao terminar, você pode levantar e retomar suas atividades normalmente, sem repouso.
Para que serve
Diagnóstico de osteoporose e osteopenia.
Avaliação do risco de fraturas.
Monitoramento da massa óssea.
17) Como é o protocolo de densitometria óssea?
- O protocolo de posicionamento na densitometria óssea (DXA) é fundamental para garantir a precisão na medição da densidade mineral óssea (DMO), seguindo diretrizes internacionais como as da ISCD (International Society for Clinical Densitometry). O exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal (supina) em uma mesa de exames acoplada ao equipamento.
Aqui estão os principais posicionamentos para os sítios anatômicos padrão:
1. Coluna Lombar (L1-L4)
Posicionamento: O paciente deita-se em decúbito dorsal. As pernas devem ser elevadas e apoiadas em um suporte (bloco de espuma) para retificar a curvatura lombar, aproximando a coluna da mesa.
Centralização: O alinhamento deve ser feito na linha média do corpo, garantindo que a coluna esteja reta e inclua o processo xifoide até a crista ilíaca.
2. Fêmur Proximal (Quadril)
Posicionamento: O fêmur (geralmente o não dominante, ou o direito se for protocolo da clínica) é posicionado com o quadril e joelho estendidos.
Rotação Interna: O pé deve ser rotacionado internamente (aprox. 15-20 graus) e fixado com uma fita ou suporte para garantir que o colo femoral esteja paralelo à mesa.
Ajuste: O trocânter maior deve ser centralizado no campo de varredura.
3. Corpo Total (Body Composition)
Posicionamento: Paciente em decúbito dorsal com o corpo totalmente dentro do campo de varredura.
Membros: Os braços devem estar posicionados ao lado do corpo, com as palmas das mãos voltadas para baixo (pronação) ou neutras, dependendo do fabricante.
Pés: Os pés podem ser amarrados juntos para evitar movimentos.
Pontos Importantes de Qualidade
Remoção de Objetos: É necessário retirar itens metálicos como zíperes, botões, joias e sutiãs na região a ser examinada.
Imobilização: A imobilização com fita é aconselhável para evitar artefatos de movimento.
Seguimento: Para exames comparativos, o posicionamento deve ser idêntico ao do exame anterior.
Contraindicações: Mulheres grávidas não devem realizar o exame devido à radiação.
18) Analise as aquisições do densitômetro.
- A análise de aquisições em densitometria óssea (DXA - Dual-energy X-ray Absorptiometry) é a etapa crítica que transforma dados brutos de imagem em informações clínicas precisas para o diagnóstico de osteopenia ou osteoporose.
Aqui está um resumo técnico da análise de aquisições, baseado em diretrizes internacionais:
1. Etapas Técnicas da Aquisição
Posicionamento: Fundamental para a reprodutibilidade.
Coluna Lombar: Paciente em decúbito dorsal, com um coxim sob os joelhos para alinhar a coluna. O objetivo é visualizar de L1 a L4, sem sobreposições de ílio.
Fêmur: Pés posicionados para dentro e fixados para garantir o posicionamento neutro do fêmur, visualizando o colo femoral e o trocânter.
Antebraço: Rádio 33% (rádio 1/3) do antebraço não dominante é o local de escolha.
Controle de Qualidade: Verifica-se o funcionamento do densitômetro antes do exame (phantom) para garantir a consistência dos resultados (MVS - Mínima Variação Significativa).
2. Análise Pós-Aquisição
ROI (Regiões de Interesse): O operador define áreas específicas. Na coluna, delimita-se o corpo vertebral, excluindo processos transversos e osteófitos. No fêmur, marca-se o colo e o trocânter.
Cálculo da DMO (Densidade Mineral Óssea): A máquina calcula a quantidade de osso mineralizado por área (g/cm2)
Comparação com Bancos de Dados: A DMO é comparada com populações de referência (geralmente NHANES III).
3. Interpretação dos Resultados
T-Score: Compara a DMO do paciente com a média de adultos jovens do mesmo sexo. Usado para mulheres pós-menopáusicas e homens 50 anos.
Normal: -1,0
Osteopenia: < -1,0 a > -2,5
Osteoporose: -2,5
Z-Score: Compara a DMO com indivíduos da mesma idade e sexo. Indicado para crianças, mulheres pré-menopáusicas e homens < 50 anos.
4. Critérios de Qualidade e Exclusão
Exclusão de Vértebras: Se houver fratura, artrose grave ou artefatos (metálicos) em uma vértebra da coluna, ela deve ser excluída da análise, desde que a análise final inclua pelo menos duas vértebras (ex: L1-L3 em vez de L1-L4).
Comparação com Exames Anteriores: Essencial para avaliar a taxa de perda óssea ou o ganho com tratamento. A análise deve considerar se houve mudança significativa (g/cm²) acima da MVS do equipamento.
A interpretação final deve ser feita por um médico qualificado, considerando os fatores de risco clínicos do paciente (idade, fratura prévia, uso de medicações).
Analisar uma imagem de densitometria óssea, nada mais é do que realizar o processamento do segmento adquirido. Utilizando uma ferramenta chamada ROI (Region Of Interest) Região de Interesse. Alguns fabricantes já dispõe uma análise automática após o término da varredura, mas é possível realizar o processamento manual.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Densitometria Clinica, o ideal e movimentar pouco o roi de imagens automáticas que estejam bem posicionadas e não apresentem escolioses nem processos degenerativos. A análise é simples como mostra as imagens na sequência.
Análise da coluna lombar:
Posicionar o roi entre os espaços intervertebrais.
Análise do fêmur:
Posicionar o roi no colo do fêmur.
Análise do antebraço:
Posicionar o roi acima do processo estiloide do osso ulna e entre os espaços articulares radio-ulnar.
Análise do corpo inteiro:
Posicionar os rois nas seguintes posições:
• acima do ombro
• entre as articulações escápulo-umeral
• lateralizada na coluna
• acima da crista ilíaca
• entre a articulação coxofemoral
• lateralizada nos MII
• no centro dos MMII
19) Disserte sobre os aspectos técnicos e a interpretação dos exames.
- A densitometria óssea (DXA ou DEXA) é o padrão-ouro para a avaliação da densidade mineral óssea (DMO), sendo essencial para o diagnóstico precoce da osteoporose, monitoramento de tratamentos e estimativa do risco de fraturas. O exame mede a quantidade de osso mineralizado em regiões específicas, geralmente a coluna lombar e o fêmur proximal.
Aspectos Técnicos
Método: Utiliza absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA). É um exame rápido, indolor e com baixíssima exposição à radiação, sendo considerado seguro.
Locais de Medição: As áreas padrão são a coluna lombar (foco em vértebras L1 a L4) e o fêmur proximal (colo femoral, trocânter ou fêmur total). Em casos de hiperparatireoidismo ou obesidade extrema, pode-se incluir o rádio 33% (antebraço).
Posicionamento: O paciente deita-se em supino. Pés virados para dentro (rotação interna) para isolar o colo femoral, e apoio sob os joelhos para alinhar a coluna lombar com a mesa.
Controle de Qualidade: Recomenda-se realizar o acompanhamento no mesmo equipamento e de preferência com o mesmo técnico, pois variações de máquinas (marcas diferentes) podem gerar discrepâncias nos resultados.
Limitações: Presença de próteses, artrose intensa, fraturas vertebrais ou contraste radiológico recente na região a ser examinada podem causar falsos aumentos na densidade óssea.
Interpretação do Laudo (Critérios OMS)
A interpretação baseia-se no T-score, que compara a DMO do paciente com a média de adultos jovens do mesmo sexo.
Normal: T-score entre 0 e -1,0 DP (Desvio Padrão).
Osteopenia (Baixa Massa Óssea): T-score entre -1,0 e -2,5 DP.
Osteoporose: T-score igual ou inferior a -2,5 DP.
Osteoporose Estabelecida/Grave: T-score -2,5 DP associado a uma ou mais fraturas por fragilidade.
Z-score: Compara a densidade com indivíduos da mesma idade, sexo e etnia. É mais usado em crianças, adolescentes ou mulheres na pré-menopausa.
Um Z-score -2,0 pode indicar causas secundárias de perda óssea.
Indicações para o Exame
A densitometria óssea é recomendada para:
- Mulheres 65 anos e homens 70 anos.
- Mulheres na pós-menopausa e homens anos com f- atores de risco.
- Adultos com fraturas por fragilidade.
- Uso crônico de corticoides (> 3 meses).
- Monitoramento de tratamento para osteoporose (geralmente a cada 1-2 anos).
Pontos Importantes no Laudo Comparativo
O laudo deve informar se houve mudança significativa na DMO (g/cm²) entre o exame atual e o anterior, comparando com a Mínima Variação Significativa (MVS) do aparelho.
Fatores técnicos como movimentação do paciente ou posicionamento inadequado devem ser relatados, pois podem invalidar o resultado.
Contraindicação: Gestação (devido à radiação).
A interpretação dos resultados da densitometria duoenergética deve ser realizada em função do pico de massa óssea ideal, atingido no final do desenvolvimento ósseo e em função da perda fisiológica de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento.
O BMD representa a densidade de área em valores absolutos (g/cm2), para uma região de interesse. O BMD é o indicador clínico chave do status esquelético do paciente, sendo plotado num gráfico de referência, em função da sua idade.
Assim sendo, os valores de BMD vertebral, femoral e do esqueleto podem ser comparados com o pico de massa óssea esperado para indivíduos de 20-40 anos de idade, do mesmo sexo e raça.
A comparação com essa população jovem é importante, pois, à medida que o BMD diminui, observa-se um aumento no risco de fratura, independentemente da idade do paciente; além disso, o risco de fratura dobra a cada desvio-padrão abaixo da média. A comparação do BMD vertebral, femoral e do esqueleto com a população harmonizada, ou seja, do mesmo sexo, raça, idade e peso do paciente estudado, mostra como a BMD se apresenta em função do que ele deveria ser no momento da realização do exame.
A perda fisiológica de massa óssea associada à menopausa e ao envelhecimento é representada pela área que envolve a média*1 DP. Essa informação é usada para saber se o paciente se desvia dos padrões normais para sua idade, sexo, peso e raça.
20) Quais são os erros que alteram o resultado?
- Erros na aquisição de imagens em densitometria óssea (DXA) são frequentes e podem levar a diagnósticos equivocados de osteoporose ou osteopenia, alterando significativamente o manejo clínico. Eles geralmente envolvem posicionamento inadequado do paciente, artefatos de densidade ou falhas na análise de dados.
Os principais erros que alteram o resultado incluem:
1. Erros de Posicionamento
(Coluna Lombar e Fêmur)
Fêmur Proximal (rotação incorreta): A falta de rotação interna do quadril (deixando os pés retos ou em rotação externa) altera a projeção do colo femoral, geralmente subestimando a densidade mineral óssea (DMO), fazendo o osso parecer mais fraco.
Coluna Lombar torta: A coluna deve estar reta. A inclinação lateral ou rotação pode ocultar vértebras ou incluir estruturas adjacentes (como osteófitos), resultando em valores falsamente altos.
Inclusão de estruturas incorretas: Não ajustar o "bone map" (mapa ósseo) para excluir partes moles ou incluir artefatos na região de interesse (ROI).
2. Artefatos de Alta Densidade (Falsamente Alto)
Objetos metálicos ou de alta densidade no campo de visão elevam artificialmente a DMO (o osso parece mais denso do que é).
Exemplos:
Vestuário/Metais: Zíperes, botões, colares, sutiãs (com aro), moedas ou cinto.
Materiais Médicos: Contrastes de exames anteriores (bário), calcificações aórticas, cirurgias de coluna (artrodese), próteses de quadril ou joelho, e pílulas de cálcio no estômago.
3. Erros na Análise e Software (Pós-Aquisição)
Catalogação incorreta de vértebras:
Rotular L2 como L1, por exemplo, gera inconsistência em exames seriados.
ROI (Região de Interesse) mal posicionada: Colocar as caixas de análise muito próximas ou sobre o osso, cortando as bordas vertebrais ou incluindo calcificações de tecidos moles.
Região de Ward: Não é mais recomendada para diagnóstico clínico devido à sua alta variabilidade.
4. Falhas na Preparação e Anamnese
Ingestão de Cálcio: Consumo de suplementos de cálcio nas 24 horas anteriores ao exame.
Exames com contraste: Realização de densitometria dentro de 7 dias após estudos baritados ou outros contrastes radiológicos.
Como evitar as alterações nos resultados
Comparação: Sempre comparar com exames anteriores na mesma máquina.
Treinamento: O técnico deve ser treinado para reconhecer osteófitos (bicos de papagaio) e remover qualquer metal.
Posicionamento Padrão: Utilizar os suportes de perna e pé fornecidos pelo fabricante para garantir o alinhamento correto.
A presença de técnicos qualificados e a revisão minuciosa da imagem antes de finalizar o exame são cruciais, pois estudos mostram que uma alta porcentagem de exames (mais de 70% em alguns estudos) pode apresentar pelo menos um erro técnico.
Mau posicionamento
Aquisição incorreta, observar que do lado direito do paciente há espaço suficiente para um bom posicionamento, sem necessidade de perder (cortar) estruturas na aquisição.
